¡El más mortal de los cánceres cutáneos! EL MELANOMA

Neoplasia que por su gran capacidad de producir metástasis y su alta quimiorresistencia es mortal, la Clínica de Melanoma del Instituto Nacional de Cancerología (INCAN) reporta que en México es evidente el aumento de esta neoplasia, con una evolución de casi 500% en los últimos años. Es de esperarse que estas tendencias continúen hasta este año, lo que ocasionará que este tipo de cáncer sea más cotidiano de lo que se desea. En nuestro país los pacientes con tumores de la piel, especialmente los individuos que padecen melanomas, desafortunadamente acuden al hospital en etapas muy avanzadas, lo cual ocasiona que en gran parte de los casos ya no pueda ofrecerse tratamiento. 1

• Lugares de origen: piel, orofaringe, esófago, mucosa genitourinaria, meninges y úvea.

En esta ocasión nos centraremos en el MELANOMA CUTÁNEO

PATOGENIA

• 10% al 15% se heredan como rasgo autosómico dominante, se asocian a mutaciones en la línea germinal que afectan a los genes reguladores del ciclo celular (Ver más adelante). 2

• Los esporádicos se relacionan a factores ambientales como el daño por la radiación UV, estos melanomas surgen en regiones expuestas al sol. 2

• Aumento moderado del riesgo de melanoma en poblaciones de piel clara. 2

Mutaciones asociadas:

- Mutaciones que afectan a los genes del control del ciclo celular:

• Gen CDKN2: locus complejo que codifica p16/INK4a (inhibe CDK4 y CDK6 que ayudan a RB a bloquear las células en G1) y p14/ARF (inhibe MDM2 que degrada p53) cuya pérdida se ve claramente implicada en el melanoma por la proliferación melanocítica derivada del escape de la senescencia celular inducida por oncogenes. 2

- Mutaciones que activan vías de transmisión de señales en favor del crecimiento:

• Aumentos aberrantes de RAS y PI3K/AKT que promueven crecimiento y supervivencia de las células (pocas veces en melanomas de zonas no expuestas al sol). 2

• Mutaciones activadoras de BRAF se observan en el 50% de los melanomas, frecuentemente se asocian a pérdidas de PTEN. 2

• Mutaciones con pérdida de función en el gen NF1 (inhibidor de RAS). 2

- Mutaciones que activan la telomerasa:

• Mutaciones en los promotores TERT (codifica la subunidad catalítica de la telomerasa) y es el gen mutado más frecuentemente identificado en este cáncer. 2

¿Sabías que? El uso diario de un protector solar reduce hasta 40% el riesgo de padecer carcinoma de células escamosas y hasta 50% el riesgo de padecer melanoma.

Factores de riesgo asociados con el individuo: 3

• Antecedentes de melanoma previo ya que hasta el 12% de los pacientes desarrollarán un segundo melanoma primario.

• Presencia de nevos displásicos

• Antecedentes familiares de melanoma.

• Presencia de efélides (pecas) o >3 nevos melanocíticos clínicamente atípicos.

• Pacientes con síndrome de nevus atípico familiar, tienen mayor riesgo de desarrollar melanoma en comparación con la población general y este riesgo se incrementa hasta 500 veces en familias con este síndrome y con antecedentes de melanoma.

• Personas que presentan nevus congénitos gigantes pueden desarrollar melanoma a cualquier edad.

CUADRO CLÍNICO 4

• Tumoración pigmentada, con variación de color y bordes irregulares.

• Al principio es plana, luego se ulcera y se cubre de costras miliséricas sanguinolentas.

• Evolución rápida y progresiva.

• Sensación de dolor, prurito y lesiones satélite.

• Metástasis a ganglios linfáticos, tejidos vecinos, pulmón e hígado (en etapas avanzadas)

¿Cómo vamos a identificar clínicamente un melanoma?

Con la regla del ABCDE y agregaremos la F

Tipos de presentación 4

Lentigo maligno

- Representa el 10% de los melanomas. Es In Situ.

- Evolución a Melanoma Lentigo Maligno (invasor).

- Es el menos agresivo.

- Se presenta a los 70â aproximadamente.

- Generalmente en zonas expuestas a luz solar.

- Inicio: lesión plana, café oscuro.

- Avanzado: 7cm, elevaciones oscuras, hiperqueratosis y ulceración.

Extensión superficial

- Representa del 40% al 50% de los melanomas.

- Se presenta aproximadamente a los 50 o 60 â.

- Espalda de varones y piernas de mujeres son las zonas más frecuentes.

- Lesión de aproximadamente 2.5cm, plana, infiltrada, arciforme, bordes y pigmentación irregular.

- Múltiple en ocasiones

Nodular

- Representa del 10% al 20%, es la forma más agresiva

- Se presenta aproximadamente a los 60 y 70 â

- Tronco de varones es la zona más frecuente

- Placa o tumoración semiesférica de aspecto nodular de más de 6mm, color café, azul o negro. Superficie lisa, ulcerada o vegetante y bordes irregulares sobre piel normal.

Acral lentiginoso

- Mayormente en personas de raza negra

- Es el más frecuente en México

- Palmas y plantas son las zonas afectadas

- Periungueal o subungueal (panadizo melanótico)

- Paroniquia y distrofia ungueal

- Manchas pigmentadas de crecimiento radial, signo de Hutchinson, formas exofíticas

Amelánico

- Crecimiento tumoral

- De color rosado

- Es de mal pronóstico

- Hay alrededor del 1% a 5% un tumor primario escondido

- Solo se observan las metástasis

Desmoplásico

- Generalmente en ancianos varones

- Se presenta en zonas expuestas a luz solar

- Es una placa esclerótica amelánica

- Tiene agresividad local y recurrencias frecuentes

- Fibrosis con células epiteliodes y fusiformes

Nevoide: se asemeja clínica e histopatológicamente a un nevo melanocítico intradérmico, pero presenta características histológicas y comportamiento biológico del melanoma. Clínicamente se presenta como una pápula, mácula amelanótica vascularizada, nódulo o lesión verrugosa café o negruzca bien delimitada.5

Spitzoide: características histopatológicas del nevo de Spitz pero con capacidad de metastatizar y ser mortal. En el melanoma spitzoide es frecuente encontrar una densidad celular elevada, de modo que desaparece el colágeno dérmico que, por el contrario, está conservado en la porción dérmica de los nevos de Spitz. El nevo de Spitz es pequeño < 1 cm, no ulcerado y simétrico. 6

Para conocer la progresión es importante conocer los tipos de crecimientos 2

1. Radial: horizontal, dentro de la epidermis y dermis papilar, parece que durante esta fase las células tumorales carecen de la capacidad de metastatizar. Lentigo maligno, extensión superficial y acral lentiginoso crecen de manera radial.

2. Vertical: viene precedida de un nódulo con potencial metastásico, la probabilidad de metástasis se correlaciona con la profundidad de la invasión que por acuerdo va desde la capa granulosa superficial de la epidermis a las células tumorales intradérmicas más profundas (Espesor de Breslow *ver más adelante*).

Tomada de: https://www.uv.es/derma/CLindex/CLmelanoma/CLmmNejm001.htm

Clasificación de Clark: basándose en la profundidad del tumor, se divide en 5 niveles: 7

I. Melanoma In Situ. Todo el tumor demostrable está por encima de la membrana basal.

II. El melanoma se extiende hacia la dermis papilar. A este nivel el tumor se extiende a través de la membrana basal y hacia la dermis papilar, pero no la abarca por completo.

III. Tumor que abarca completamente la dermis papilar y se extiende hacia la dermis reticular, pero no penetra en ella.

IV. El tumor se extiende en la dermis reticular.

V. El tumor se extiende hacia el tejido celular subcutáneo.

*Los niveles I y II han sido denominados superficialmente invasivos, mientras que los niveles III, IV y V se han llamado profundamente invasivos*

Clasificación de Breslow: basada en la demostración de que el grosor máximo del tumor es importante para predecir el pronóstico, así se obtiene una supervivencia de 5 años o más (sin tumor) para casi todos los pacientes cuyos tumores son menores de 0.75 mm de espesor (medido con un micrómetro ocular) independientemente del nivel de invasión. Además, la incidencia de enfermedad metastásica es directamente proporcional al grosor del tumor. Se divide en 4 tipos. 7

1. < o igual a 0.75 mm

2. 0.76mm a 1.5 mm

3. 1.51mm a 4 mm

4. > 4 mm

PRONÓSTICO 4

• Riesgo bajo: Melanoma In Situ, <1mm de profundidad y >95% confinado al sitio primario. 90% supervivencia a 5 â.

• Riesgo intermedio: de 1 a 4 mm de grosor, riesgo de metástasis ganglionar 20% al 40% y a distancia 20%, Biopsia de ganglio centinela. 70% supervivencia a 5 â

• Riesgo alto: melanoma grueso >4mm, metástasis a distancia 70% Ganglionar 50% en 5â y a distancia <10%

Tomada de: Arenas, R. (2015). DERMATOLOGÍA Atlas, Diagnóstico y Tratamiento sexta edición. México: McGraw Hill.

TRATAMIENTO

No hay unanimidad sobre el tratamiento de este cáncer. Se deben realizar consultas con un cirujano experimentado, un quimioterapeuta, radioterapeuta e inmunoterapéuta, es un tratamiento en conjunto que se divide de la siguiente forma:

• Tratamiento de la lesión primaria: margen de seguridad que se adapta al tamaño de la lesión. La reparación de la herida con un injerto permite un buen control local de posibles recurrencias. 7

• Casos específicos: melanomas subungueales, el tratamiento consiste en la amputación del dedo o la falange distal; los melanomas mamarios se extirpan con parénquima subyacente sin mastectomía completa; los demás melanomas de las mucosas tienen su tratamiento específico y este puede incluir el vaciamiento ganglionar regional. 7

• Tratamiento de las metástasis regionales: cuando existen adenopatías palpables debe realizarse un vaciamiento ganglionar; cuando no se palpan adenopatías no existe consenso en cuanto a la necesidad de linfadenectomía. 7

• Tratamiento de la enfermedad generalizada: quimioterapia y/o inmunoterapia. Tratamiento quirúrgico en metástasis extirpables, consiguiéndose supervivencias del 20% a los 5 años de extirpación completa de metástasis únicas. 7

*Si quieres conocer a detalle las características histo y anatomopatológicas, te invito a revisar en el Banco de Laminillas “¡De los malos, el peor! EL MELANOMA PIEZA ANATÓMICA y LAMINILLA”*

REFERENCIAS:

1. Herrera, N. & Aco, A. (2010). El Melanoma en México. Revista de Especialidades Médico-Quirúrgicas, 15 (3), 161-164.

2. Kumar, V., Abbas, A. & Aster, J. (2015). Robbins y Cotran Patología Estructural y Funcional 9° Edición . España: ELSEVIER.

3. Acosta, A., Fierro, E., Velásquez, V. & Rueda, X. (2009). Melanoma: patogénesis, clínica e histopatología. Revista Asociación Colombiana de patología, 17 (2), 87-108.

4. Arenas, R. (2015). DERMATOLOGÍA Atlas, Diagnóstico y Tratamiento sexta edición. México: McGraw Hill.

5. Martínez, C., Cabrera, R., Reculé, F., Chaparro, X. & Castro, A. (2017). Formas cutáneas y mucosas infrecuentes de melanoma.Parte I. Revista Chilena de Dermatología, 33 (3), 72-80.

6. Requena, C. & Requena, L. (2009). Claves para el diagnóstico del melanoma spitzoide. Claves para el Diagnóstico Dermatológico, 24 (10), 542-548.

7. Seminario 9. Melanoma: Cirugía del Melanoma. Consultado en abril 17, 2020. Sitio Web: http://www.oc.lm.ehu.es/Departamento/OfertaDocente/PatologiaQuirurgica/Contenidos/SEMINARIO%209.pdf