DEFINICIÓN
Es una enfermedad renal crónica que surge como complicación de la diabetes mellitus mal controlada o de larga duración.
La Asociación Americana de Diabetes y la Fundación Nacional del Riñón la definen basada en los siguientes criterios:
🌕Albuminuria persistente medida con cociente albúmina-creatinina >30 mg/g en una muestra de orina al azar en 2 o más pruebas obtenidas en un intervalo de 3 a 6 meses.
🌕Disminución de TFG a <60 ml/minuto/1.73 m2 incluso sin excreción urinaria de albúmina.
EPIDEMIOLOGÍA
Ocurre en el 20-40% de los pacientes con diabetes. Es la principal causa de enfermedad renal crónica en todo el mundo, y ésta casi siempre llega al estadio terminal.
En la diabetes tipo 1 los primeros signos aparecen tras 5 a 10 años de enfermedad y alcanza un pico a los 15-18 años, mientras que en la diabetes tipo 2 no se tiene un tiempo exacto, ya que el diagnóstico es tardío y no se conoce a partir de cuándo inició la exposición a la hiperglucemia, pero una aproximación es a partir de la edad de 40 años.
Los rangos de albuminuria son similares en ambos tipos de diabetes, sin embargo, la tasa de filtrado glomerular está disminuida más comúnmente en pacientes con diabetes tipo 2.
FACTORES DE RIESGO
🌙Hiperglucemia (niveles de HbA1c más bajos están relacionados con disminución de la albuminaria y mejoramiento de la TFG).
🌙Hipertensión arterial.
🌙Edad (>5° década).
🌙Raza (afroamericanos, latinos, indios americanos).
🌙Sexo (enfermedad renal crónica es más común en mujeres, mientras que el estadio terminal predomina en hombres).
🌙Estado socioeconómico bajo.
🌙Obesidad (especialmente visceral).
🌙Fumar.
🌙Genética (gen de apolipoproteína 1 [APOL1] incrementa la progresión de la enfermedad y explica la variabilidad racial).
CLÍNICA
Las primeras etapas de la enfermedad son asintomáticas, ya que los síntomas se desarrollan conforme incremente la excreción urinaria de albúmina y disminuya la tasa de filtrado glomerular.
Las manifestaciones más frecuentes son:
· Edema generalizado (por hipoproteinemia).
· Orina con apariencia espumosa (por presencia de proteínas en la orina).
· Náusea, vómitos, disminución del apetito (por desbalance de electrólitos).
· Prurito generalizado (por uremia).
· Astenia, adinamia, disnea (por anemia).
· Hipertensión (por retención de sodio y líquidos).
· Coexistencia de retinopatía diabética.
FISIOPATOLOGÍA
La hiperglucemia disminuye la exposición del sodio en la mácula densa, lo cual inhibe la retroalimentación tubuloglomerular, dilata la arteriola aferente e induce hiperfiltración glomerular. Ésta produce barotrauma en los podocitos, provocando su daño y la pérdida de nefronas.
La reabsorción excesiva de proteínas causa más lesiones en el epitelio tubular y las células intersticiales, promoviendo su apoptosis, mientras que el aumento de la concentración de proteínas del complemento en el epitelio tubular desencadena procesos inflamatorios.
La aldosa reductasa es la primera enzima de la vía de los polioles y, en presencia de hiperglucemia, se activa y produce sorbitol, el cual provoca un aumento de la presión osmótica intracelular y daño tisular por edema, además de que incrementa el daño por activación de la PKC y la glicosilación proteica. El aumento de la PKC modifica la permeabilidad endotelial y la respuesta a la angiotensina II, conduciendo a hiperfiltración. Los productos finales de glicosilación se unen a sus receptores en diversas estructuras del riñón, lo que conduce a la activación de vías de señalización, generación de ROS, activación de factores de transcripción como el NFκB, liberación de citocinas proinflamatorias como TNFαe IL-1 y 6, expresión de TGF-β y VEGF; estos mecanismos estimulan la hipertrofia e hiperplasia celular e inducen apoptosis.
DIAGNÓSTICO HISTOPATOLÓGICO
El único método para confirmar el diagnóstico es la biopsia renal; sin embargo, no es realizada rutinariamente, únicamente cuando el diagnóstico no es concluyente o si se sospecha que la enfermedad renal pueda ser causada por otra patología.
A continuación, se enlistan las circunstancias en las cuales se prefiere tomar la biopsia:
🌕Ausencia de retinopatía diabética.
🌕Disminución rápida de la tasa de filtrado glomerular.
🌕Hipertensión refractaria al tratamiento.
🌕Presencia de sedimento urinario.
🌕Signos o síntomas de otra enfermedad sistémica.
🌕Reducción en 2-3 meses de >30% de la TFG, posterior a iniciar tratamiento con un IECA o ARAII.
Las contraindicaciones absolutas para la toma de biopsia son:
· Riñón único.
· Diátesis hemorrágica no controlable.
Las contraindicaciones relativas son:
· Azoemia severa.
· Anormalidades en la anatomía renal.
· Anticoagulación.
· Embarazo.
· Infección del tracto urinario.
Los hallazgos histopatológicos más relevantes son:
🌙Proliferación mesangial con deposición de matriz extracelular.
🌙Engrosamiento de la membrana basal glomerular.
🌙Presencia de nódulos de Kimmelstiel-Wilson, casi patognomónicos de la enfermedad. Éstos son esféricos, eosinofílicos, con un área central acelular y pueden estar rodeados por un anillo celular. Pueden ser pequeños (intercapilares) o grandes (de aspecto laminado).
🌙Arterioloesclerosis hialina de las arteriolas aferente y eferente.
🌙Áreas de mesangiolisis con células espumosas y pérdida de la matriz, que resultan en microaneurismas de los capilares glomerulares.
🌙Acumulación de proteínas plasmáticas que provocan hialinosis entre el endotelio glomerular y la membrana basal glomerular (gorros de fibrina o gorros hialinos), o en la cápsula de Bowman (gota capsular).
🌙Fibrosis intersticial y atrofia tubular.
🌙Infiltrado inflamatorio crónico intersticial.
🌙Células de Armani-Ebstein en los túbulos, por depósitos de glucógeno.
La primera lesión identificable es el engrosamiento de la membrana basal glomerular, debido al incremento de la densidad de las cadenas α3 y α4 del colágeno tipo IV.
Posteriormente, a los 4-5 años, se da la proliferación mesangial y con el tiempo se desarrolla glomerulomegalia. La mesangiolisis despliega la membrana basal glomerular y forma microaneurismas capilares, además de que es la lesión precursora de la glomeruloesclerosis. Al mismo tiempo, se pueden formar lesiones exudativas como los gorros hialinos y gotas capsulares.
La glomeruloesclerosis puede ser nodular (nódulos de Kimmelstiel-Wilson) o difusa, y se desarrolla a partir de los 15 años de inicio de la diabetes. Estos nódulos no son patognomónicos, ya que también se pueden presentar en enfermedades como la de depósitos de cadenas ligeras, procesos de inmunocomplejos y glomeruloesclerosis nodular idiopática.
En cuanto a los túbulos, su membrana basal se engrosa y puede llegar a generarse fibrosis, cuando la tasa de filtrado glomerular sea más baja, culminando en disfunción tubular.
CLASIFICACIÓN
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