DEFINICIÓN
Un pólipo se define como cualquier proliferación o masa que sobresale de la membrana mucosa hacia la luz del intestino. Se caracterizan por la existencia de displasia epitelial. Suelen ser más frecuentes en intestino grueso que en intestino delgado
Los pólipos neoplásicos son los adenomas colorrectales que pueden malignizarse y tienen tres variares morfológicas las cuales son:
· Tubular
· Velloso
· Tubulovelloso
FISIOPATOLOGÍA
Secuencia adenoma-carcinoma
La pérdida de una copia normal del gen supresor tumoral APC se produce inicialmente.
Primer golpe: Los sujetos nacen con un alelo mutante o la inactivación del gen APC puede producirse en momentos posteriores de la vida.
Segundo golpe: La pérdida de la segunda copia intacta de APC se produce a continuación.
Otros cambios, incluidas las mutaciones de KRAS, las pérdidas en 18q21, que afectan a SMAD2 y SMAD4, y la inactivación del gen supresor tumoral TP53, provocan la aparición del carcinoma, en el que se producen nuevas mutaciones.
MORFOLOGÍA
Los adenomas típicos miden entre 0.3 as 30 cm de diámetro y pueden ser pediculado o sésiles y su característica histológica es la displasia epitelial, a menudo se acompañan por grandes nucléolos, citoplasma eosinófilo y reducción del número de células caliciformes.
Según su forma de crecimiento
Pólipos pediculados: tienen tallos fibromusculares finos, que contienen vasos sanguíneos prominentes que proceden de la submucosa. Ese tallo suele estar cubierto por un epitelio no neoplásico, pero a veces se encuentra epitelio displásico.
Pólipo sésil: Tienen una base de implantación amplia (sin tallo) implican mayor malignidad porque la degeneración cancerosa llega antes a la base.
Según su tamaño
Diminutos: 1 a 5 mm de diámetro
Pequeños: 6 a 9 mm
Grandes: ≥10 mm
Los adenomas avanzados son ≥10 mm o son <1 cm con al menos un 25% de características vellosas, displasia de alto grado o carcinoma
Según su comportamiento biologico
No neoplasicos: pueden ser hiperplásicos, inflamatorios, regenerativos etc. Se suelen diagnosticar en la infancia y adolescencia; tambien pueden tener un contexto hereditario pero no se malignizan.
Neoplasicos: tubulares, vellosos y tubulovellosos
Según su histología de pólipos adenomatosos
ADENOMA TUBULAR
Pólipos adenomatosos son los más frecuentes
Se identifican comúnmente después de la tercera década y con mayor prevalencia en hombres
Suelen aparecer en la porción distal del colon y recto
Pueden ser solitarios o múltiples
Pueden permanecer asintomáticos o los pacientes pueden presentar proctorragia
Macroscópicamente
Se pueden presentar como masas esféricas únicas o múltiples, sésiles o pedunculados de tamaño variable con superficie irregular.
Microscópicamente:
Se observa como un tumor benigno sobre la capa muscular de la mucosa compuesto por túbulos ramificados inmersos en la lamina propia.
Tiene células epiteliales similares a las del intestino grueso, pero con una disminuida capacidad secretora, núcleos grandes y aumento de actividad mitótica.
5% de probabilidad de malignizarse y entre más grande más posibilidad
ADENOMA VELLOSO
Papilomas velloritarios del colon.
La edad media de presentación es la sexta década de la vida y se presente con la misma frecuencia en ambos sexos, se suelen observar sobre todo en la porción distal del colon y en el recto.
Siempre producen síntomas y los más frecuentes son proctorragia, diarrea y moco.
Macroscópicamente
Se presentan como masas exofiticas redondas u ovaladas, por lo general son sésiles, su superficie puede ser ulcerada o hemorrágica.
Microscópicamente
La característica típica es la presencia de múltiples vellosidades delgadas digitiformes que parecen surgir de la muscular de la mucosa.
Cada una de las papilas tiene un núcleo estromal fibrovascular cubierto por células epiteliales, se puede observar secreción excesiva de moco.
Los adenomas vellosos tienen> 75% de arquitectura vellosa.
ADENOMAS TUBULOVELLOSO
Es una forma combinada del adenoma tubular y velloso pero también se le conoce como adenoma papilar y adenoma vellososglandular y de distribuye igual que el adenoma tubular.
Microscópicamente
Se observa un patrón intermedio vellosidades verticales características y una porción más profunda con patrón tubular.
Los adenomas tubulovellosos tienen del 25 al 75% de características vellosas.
ADENOMAS SÉSILES SERRADOS
Los adenomas sésiles serrados se superponen histológicamente a los pólipos hiperplásicos, pero son más frecuentes en el colon derecho.
A pesar de su potencial maligno, carecen de las características citológicas típicas de la displasia que se ve en otros adenomas, motivo por el cual algunos denominan a estas lesiones pólipos sésiles serrados.
Microscópicamente
Arquitectura aserrada en toda la longitud de las glándulas, incluida la base de la cripta, dilatación de la cripta y crecimiento lateral.
CLÍNICA
El tamaño es la característica más importante que se correlaciona con el riesgo de malignidad.
La mayoría de los pólipos son asintomáticos.
La rectorragia, por lo general oculta y rara vez masiva, es la manifestación más frecuente.
Si la lesión es grande, puede provocar cólicos, dolor abdominal u obstrucción.
Los pólipos rectales pueden ser palpables por tacto.
Los adenomas vellosos grandes rara vez pueden causar diarrea acuosa, que puede provocar hipocaliemia.
DIAGNÓSTICO
· Colonoscopia
Por lo general, el diagnóstico de los pólipos colónicos se realiza por colonoscopia. El colon por enema, en particular el examen por doble contraste, es eficaz, pero se prefiere la colonoscopia porque también pueden resecarse los pólipos durante ese procedimiento. Como los pólipos rectales suelen ser múltiples y pueden coexistir con un cáncer, se impone una colonoscopia completa hasta el ciego aunque se detecte una lesión distal por sigmoidoscopia flexible.
La probabilidad de hallar cáncer en un pólipo adenomatoso en el momento de la detección se relaciona con el tamaño, el tipo histológico y el grado de displasia; el riesgo de contener cáncer es del 2% en un adenoma tubular de 1,5 cm frente al 35% en adenomas vellosos de 3 cm. Los adenomas serrados, un tipo algo más agresivo de adenoma, pueden evolucionar a partir de pólipos hiperplásicos.
TRATAMIENTO
1. La detección de un pólipo en el intestino grueso es indicación de extirpación y estudio histológico.
2. Generalmente se realiza polipectomía endoscópica. Los pólipos ≤5 mm y los pólipos sésiles de diámetro 6-9 mm tienen que extraerse con asa diatérmica sin electrocoagulación (en frío).. Los pólipos sésiles de 10-19 mm de diámetro y los pediculados de >5 mm de diámetro deberían extirparse con asa mediante electrocoagulación (en caliente). Se recomienda marcar el lugar de extirpación del pólipo con tinta china en aquellos casos de pólipos de gran tamaño o con riesgo de malignidad.
3. En caso de detectar en un adenoma un foco de carcinoma limitado a la submucosa, es posible no realizar procedimientos adicionales, siempre que el pólipo haya sido extirpado en su totalidad, los márgenes libres de infiltración sean ≥1 mm, se trate de un carcinoma de alto grado de diferenciación y no se infiltren vasos linfáticos o sanguíneos.
REFERENCIA
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