DEFINICIÓN
Es el cáncer originado en las células procedentes del cuello uterino (parte inferior del útero que conecta con la vagina). En todo el mundo el carcinoma cervical es el tercer cáncer ginecológico más común. Más de la mitad de los casos son mortales, actualmente es la decimotercera causa de mortalidad por cáncer.
Los subtipos histológicos son: epidemoide (80%), adenocarcinoma (15%), adenoescamosos y neuroendocrinos (5%). Todos causados por el VPH de alto riesgo (16, 18, 31 y 33). Macroscópicamente puede adoptar dos patrones: exofítico (forma de masas fungosas) o infiltrantes.
EPIDEMIOLOGÍA
En 2018 se detectaron 570,000 casos nuevos de cáncer de cérvix y 311,000 muertes alrededor del mundo.
El 84% de los pacientes corresponde a personas que viven en zonas de bajo desarrollo económico. En países en desarrollo se estima que es el segundo tipo de cáncer más común.
En Estados Unidos anualmente se registran 14,000 casos de cáncer de cérvix invasor y 4,300 muertes asociadas al mismo. El promedio de edad de carcinoma cervical invasivo es de 45 años.
FACTORES DE RIESGO
⭐Inicio de vida sexual activa antes de los 20 años (1.5 veces más riesgo) y antes de los 18 años (2 veces mayor riesgo).
⭐Múltiples parejas sexuales, siendo el riesgo 3 veces mayor en mujeres que han tenido más de 6 parejas sexuales
⭐Pareja sexual de alto riesgo (pareja con múltiples parejas o con antecedente de VPH)
⭐Inmunosupresión
⭐Status socioeconómico bajo
⭐Raza negra, presentan las tasas de incidencia y mortalidad más altas
⭐Tabaquismo incrementa el riesgo de cáncer de cérvix epidermoide.
PATOGENIA
Virus Papiloma Humano (VPH) tiene un rol central en el desarrollo de la neoplasia cervical, se encuentra en 99.7% de los pacientes con carcinoma cervical. Los subtipos 16 y 18 se han encontrado en hasta un 70% de los pacientes.
Existen cuatro pasos fundamentales para el desarrollo del carcinoma cervical
1. Infección por VPH oncogénico de alto riesgo en la zona de transformación (área del cuello uterino donde el epitelio cilíndrico se superpone al escamoso). Las células más susceptibles a infección son las células epiteliales inmaduras con metaplasia escamosa de esa zona, sin embargo el virus se replica en células en proceso de maduración.
2. Persistencia de la infección por VPH
3. Progresión de una clona epitelial afectada por una infección persistente por VPH
4. Desarrollo de carcinoma e invasión sobrepasando la membrana basal
Es importante resaltar que la sola presencia del VPH no es suficiente para desarrollar un carcinoma cervical, se requiere la conjugación de múltiples factores de riesgo para desarrollar la enfermedad.
La infección por VPH es extremadamente común 75 a 80% de los adultos sexualmente activos se infectará con VPH, sólo una pequeña parte de ellos resultará en cáncer de cervical, debido a que la mayoría de las infecciones por VPH son transitorias, el 50% de las infecciones se erradican en 8 meses y el 90% en 2 años.
La capacidad carcinogénica el VPH se debe a las proteínas víricas E6 (promueve degradación p53 y eleva la expresión de telomerasa) y E7 (inhibe p21, p27 y RB), además el ADN vírico se integra en el genoma de la célula anfitrión.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Las formas tempranas suelen ser asintomáticas, en estos casos el diagnóstico se da por como resultado de screening cervical o de manera incidental encontrando una lesión durante una examinación pélvica.
En caso de presentar síntomas, los más comunes son sangrado vaginal irregular o muy abundante y sangrado postcoital. Los hallazgos no tan específicos incluyen descargas acuosas, mucoides o purulentas.
Sólo el 45% tendrá lesión localizada al diagnóstico, 36% afección regional y 15% metástasis a distancia.
La enfermedad avanzada puede cursar con dolor pélvico, dolor de espalda baja que se irradia por la zona posterior de ambas extremidades.
El tratamiento del cáncer invasor de cérvix consiste en histerectomía con disección de ganglios linfáticos, y en lesiones avanzadas se debe dar radioterapia y quimioterapia.
CLASIFICACIÓN
Los estadios del cáncer cervical son:
🌙Estadio 0: carcinoma in situ (CIN III, HSIL).
🌙Estadio I: carcinoma limitado al cuello uterino.
Ia: carcinoma preclínico, es decir, solo diagnosticado con el microscopio.
Ia1: invasión estromal de 3 mm como máximo de profundidad y 7 mm de extensión (denominado carcinoma microinvasivo).
Ia2: profundidad máxima de la invasión del estroma más de 3 mm y menos de 5 mm, medidos desde la base del epitelio; invasión horizontal no superior a 7 mm.
Ib: carcinoma invasivo histológicamente, limitado al cuello uterino y mayor que el estadio Ia2.
🌙Estadio II: el carcinoma se extiende más allá del cuello uterino, pero no alcanza la pared pélvica. El carcinoma afecta a la vagina, pero no a su tercio inferior.
🌙Estadio III: el carcinoma se ha extendido a la pared pélvica. En el tacto rectal no hay un espacio libre de cáncer entre el tumor y la pared pélvica. El tumor afecta al tercio inferior de la vagina.
🌙Estadio IV: el carcinoma se ha extendido más allá de la pelvis verdadera o afecta a la mucosa de vejiga o recto. Este estadio también comprende los cánceres con metástasis.
DIAGNÓSTICO
El diagnóstico de cáncer cervical se basa en la evaluación histológica de una biopsia de cérvix.
La biopsia puede ser por cono o asa con electrocauterio.
Examen físico: se debe realizar a cualquier mujer con síntomas sugestivos. Se debe hacer visualización del cérvix con ayuda de un especulo para valorar si hay o no lesiones presentes. Cualquier lesión visible debe ser biopsiada. Las lesiones pueden verse como ulceraciones, tumor exofítico o infiltrado en endocérvix.
Citología cervical: es el método de screening utilizado en México y USA, los cuales nos permiten sospechar de cáncer. En países europeos el screening principal el test de VPH es lo más utilizado (se realiza citología si se encuentra VPH de alto riesgo).
Colposcopia: se realiza a mujeres con lesiones no visibles con citología anormal para obtener una biopsia dirigida con ácido acético.
HISTOPATOLOGÍA
El carcinoma epidermoide/escamoso (80%) está compuesto por nidos y lenguetas de epitelio escamoso maligno, queratinizante o no, que invaden el estroma cervical.
El adenocarcinoma (15%) se caracteriza por la proliferación de células endocervicales con grandes núcleos hipercromáticos y citoplasma vacío de mucina, lo que condiciona una coloración oscura de las glándulas.
El cáncer cervical invasor se caracteriza invariablemente por sobrepasar la membrana basal, invadiendo el tejido conectivo adyacente.
Los carcinomas infiltrantes aparecen en la zona de transformación. El tumor infiltrante está constituido por lengüetas y nidos de células con respuesta desmoplásica del estroma. Las células pueden ser bien o poco diferenciadas, con producción o no de perlas de queratina.
BIBLIOGRAFÍA
1. Kumar, V., Abbas, A.K., Aster, J.C. (2015). Robbins y Cotran, Patología Estructural y Funcional (9º ed.). Canadá:Elsevier.
2. Kumar, V. (2018). Robbins Patología Humana (10º ed.) España. Elsevier.
3. Frumovitz M. (2020). Invasive cervical cancer: Epidemiology, risk factors, clinical manifestations, and diagnosis. UpToDate.
¡Excelente resumen!