Este es la tercera entrada acerca de COVID-19 y ciertamente es la que puede parecer contradictora, sin embargo tratemos de no perder la cabeza y comprender que:
1.- La información se está generando al mil por hora y ciertamente hay muchísima incertidumbre, la gran mayoría de los artículos son descriptivos (como el primero) y por ende su calidad como evidencia no es de la mejor.
2.- Ciertamente hay poca información anatomopatológica a comparación de la clínica y no se han compatado adecuadamente
3.- CIERTAMENTE HAGO MUCHO HINCAPIÉ EN ESTA ENTRADA PORQUE SE HA CORRIDO EL RUMOR DE QUE SUPUESTOS ESTUDIOS EN AUTOPSIAS REVELAN QUE LA GENTE SE MUERE DE TROMBOSIS PULMONAR Y QUE ENTONCES LA NEUMONÍA ES UNA MENTIRA Y BLA BLA BLA... Así que recordemos una frase que nos hará libres en nuestro camino en la medicina "A ver la referencia de donde sacaste la información que presentas"
Probablemente estos rumores tengan origen en una malinterpretación del siguiente artículo que les presentaré el cual es una carta al editor publicada el 23 de abril del 2020 que responde a otro artículo que también les presentaré... La enseñanza aquí es académica: les vengo a mostrar hallazgos anatomopatológicos que se reportan en la literatura en pacientes con COVID-19 (estas entidades ya existían en la enfermedad por SARS-COV1 así que es esperable verla en ésta también) y la enseñanza no académica: recuerden que lo más cercano a la verdad se encuentra en la información científica validada, pero digo CERCANO A LA VERDAD porque incluso a esa información se le debe de enjuiciar, desmenuzar y analizar críticamente con las herramientas de Medicina Basada en Evidencia. Sin más, les comparto.
¿Es hora de considerar el patrón histológico de lesión pulmonar para tratar pacientes críticos con infección por COVID-19?
En su editorial sobre 'Neumonía por COVID-19: diferentes tratamientos respiratorios para diferentes fenotipos' Gattinoni et al.hipotetiza una secuencia de eventos en pacientes críticos infectados por SARS-CoV-2. (VER MÁS ADELANTE DICHO TEXTO) Describen un tipo L caracterizado por una baja elastancia, una baja relación de ventilación a perfusión, un bajo peso pulmonar y una baja capacidad de reclutamiento pulmonar. Se supone que los pacientes que empeoran progresan de tipo L a tipo H. El tipo H se caracteriza por una alta elastancia, una derivación alta de derecha a izquierda, un alto peso pulmonar y una alta capacidad de reclutamiento pulmonar.
Las biopsias post mortem se realizaron en el Hospital de la Universidad de Lille entre 2020 del 6 de marzo al 5 de abril de 2020 en seis pacientes con COVID-19 positivos en diferentes etapas de la enfermedad, después del consentimiento familiar. Para el primer paciente, que murió en el curso temprano de la enfermedad después de suspender el tratamiento, 5 días después del comienzo de la fiebre, encontramos una neumonía viral linfocítica (FIGURA 1A) que podría considerarse como tipo L. Para otros cinco pacientes, que murieron más tarde en el curso de su enfermedad, alrededor de 20 días después del comienzo de los síntomas con un fenotipo H, el patrón histológico fue una neumonía fibrinosa aguda y organizante (AFOP), caracterizado por una extensa deposición de fibrina intraalveolar llamada «bolas» de fibrina, en lugar de membranas hialinas. Se observó neumonía organizada que consiste en tejido conectivo laxo intraluminal dentro de los conductos alveolares y bronquiolos asociados con la lesión aguda fibrinosa (FIGURA B).
Se observaron cuerpos fibroblásticos y fibroblastos que rodean la fibrina intraalveolar en todos los casos (FIGURA C), así como un infiltrado linfocítico intersticial moderado de células T, un infiltrado de células plasmáticas e hiperplasia de neumocitos tipo 2 con atipia citológica. La lesión vascular también fue una característica prominente fácilmente demostrada por la lesión endotelial con vacuolización citoplasmática y desprendimiento de células en arterias pulmonares pequeñas a medianas (FIGURA D).
COVID-19 hallazgos histológicos pulmonares. Infiltración de las paredes alveolares por numerosos linfocitos y edema (flecha fina).Hiperplasia de neumocitos tipo 2 con atipia citológica (flecha gruesa).HES × 200. bTejido conectivo laxo intraluminal (flecha delgada) dentro del bronquiolo (bronquiolitis obliterante).Epitelio bronquiolar, flecha gruesa HES × 200. c Neumonía organizada (flecha delgada) dentro de los conductos alveolares que coexisten con bolas de fibrina (flecha gruesa).HES × 200. d Daño endotelial: vacuolización citoplasmático de células endoteliales (flecha).HES × 200
AFOP, una forma rara de lesión pulmonar aguda, fue descrita por primera vez por Beasley et al. y encontrado en casos positivos de SARS-CoV-1. Este patrón difiere del daño alveolar difuso (DAD) encontrado en el SDRA clásico por el hecho de que organizar la fibrina intraalveolar constituye el hallazgo histológico dominante. (recordemos las autopsias que ya se presentaron previamente en otras 2 entradas)
A partir de nuestros hallazgos, la presencia exudativa de fibrina tanto en los espacios alveolares como en los bronquiolos, seguida de la fase fibroblástica y de la lesión endotelial, plantea la cuestión del uso de corticosteroides.De hecho, AFOP, especialmente en su presentación subaguda en contraste con la presentación fulminante, es una patología cortico-sensible.
El patrón AFOP destaca la necesidad de un ensayo controlado bien diseñado, quedando por determinar el mejor programa de corticoterapia.
Además, el patrón obliterativo de lesión pulmonar en casos severos de infección por SARS-CoV-2 plantea dudas sobre el posible efecto perjudicial de una ventilación a un nivel alto de PEEP. El protocolo de ventilación debe adaptarse según el fenotipo del paciente para evitar daños adicionales.
En conclusión, la lesión pulmonar en la infección grave por SARS-CoV-2 no es un daño alveolar difuso. Comprender la fisiopatología de COVID-19 es crucial para aplicar el tratamiento adecuado. (Aquí yo agregaría, no podemos decir en un texto científico "siempre", así que dejemos en la conclusión que nos muestra el maestro Copin la puerta entreabierta y no totalmente cerrada a las diferentes posibilidades de hallazgos)
BIBLIOGRAFIA
Copin, M., Parmentier, E., Duburcq, T.et al.Time to consider histologic pattern of lung injury to treat critically ill patients with COVID-19 infection.Intensive Care Med(2020). https://doi.org/10.1007/s00134-020-06057-8
Neumonía por COVID-19: ¿diferentes tratamientos respiratorios para diferentes fenotipos?
El panel de Surviving Sepsis Campaign recomendó recientemente que "los pacientes con ventilación mecánica con COVID-19 deben ser tratados de manera similar a otros pacientes con insuficiencia respiratoria aguda en la UCI.
Sin embargo, la neumonía COVID-19, a pesar de caer en la mayoría de las circunstancias bajo la definición de ARDS de Berlín, es una enfermedad específica, cuyas características distintivas son hipoxemia severa a menudo asociada con el cumplimiento del sistema respiratorio casi normal (más del 50% de los 150 pacientes medidos por los autores y confirmados por varios colegas en el norte de Italia). Esta notable combinación casi nunca se ve en el SDRA grave. Estos pacientes con hipoxemia severa a pesar de compartir una sola etiología (SARS-CoV-2) pueden presentarse de manera muy diferente: respiración normal (hipoxemia “silenciosa”) o notablemente disneica; bastante sensible al óxido nítrico o no;profundamente hipocapnico, normo p hipercapnicos; y sea sensible a la posición o no. Por lo tanto, la misma enfermedad en realidad se presenta con una impresionante no uniformidad.
Con base en la observación detallada de varios casos y discusiones con colegas que tratan a estos pacientes, planteamos la hipótesis de que los diferentes patrones de COVID-19 encontrados entre los que se presentan al departamento de emergencias dependen de la interacción entre tres factores:
(1) la gravedad de la infección, la respuesta del huésped, su reserva fisiológica y comorbilidades;(2) la capacidad de respuesta ventilatoria del paciente a la hipoxemia;
(3) el tiempo transcurrido entre el inicio de la enfermedad y la observación en el hospital.
La interacción entre estos factores conduce al desarrollo de un espectro de enfermedades relacionadas con el tiempo dentro de dos "fenotipos" primarios: Tipo L y tipo H.
Neumonía por COVID-19, tipo L
Al principio, la neumonía por COVID-19 presenta las siguientes características:
Baja elasticidad pulmonar: la cantidad de gas en el pulmón es casi normal
Baja relación ventilación-perfusión (VA / Q). Dado que el volumen de gas es casi normal, la hipoxemia puede explicarse mejor por la pérdida de la regulación de la perfusión y por la pérdida de la vasoconstricción hipóxica. En consecuencia, en esta etapa, la presión de la arteria pulmonar debe ser casi normal.
Bajo peso pulmonar. Solo las densidades de vidrio esmerilado están presentes en la tomografía computarizada, principalmente localizadas subpleuralmente y a lo largo de las fisuras pulmonares. En consecuencia, el peso pulmonar solo aumenta moderadamente.
Baja capacidad de reclutamiento pulmonar. La cantidad de tejido no aireado es muy baja; en consecuencia, la capacidad de reclutamiento es baja
Para conceptualizar estos fenómenos, hipotetizamos la siguiente secuencia de eventos: la infección viral conduce a un modesto edema intersticial subpleural local (lesiones de vidrio esmerilado) particularmente ubicado en las interfaces entre estructuras pulmonares con diferentes propiedades elásticas, donde se concentran el estrés y la tensión.
La vasoplejia explica la hipoxemia severa.La respuesta normal a la hipoxemia es aumentar la ventilación por minuto, principalmente aumentando el volumen corriente (hasta 15-20 ml / kg), que se asocia con una presión inspiratoria intratorácica más negativa.Factores indeterminados distintos de la hipoxemia estimulan notablemente, en estos pacientes, el impulso respiratorio.Sin embargo, el cumplimiento casi normal explica por qué algunos de los pacientes se presentan sin disnea cuando el paciente inhala el volumen que espera.Este aumento en la ventilación minuto conduce a una disminución en la PaCO2.
Los pacientes de Tipo L pueden permanecer sin cambios durante un período y luego mejorar o empeorar. La posible característica clave que determina la evolución de la enfermedad, además de la gravedad de la enfermedad en sí misma, es la profundidad de la presión intratorácica negativa asociada con el aumento del volumen corriente en la respiración espontánea. De hecho, la combinación de una presión intratorácica inspiratoria negativa y una mayor permeabilidad pulmonar debido a la inflamación da como resultado un edema pulmonar intersticial. Este fenómeno, descrito inicialmente por Barach en y Mascheroni en ambos en un entorno experimental, ha sido reconocido recientemente como la principal causa de lesión pulmonar autoinfligida por el paciente (P-SILI). Con el tiempo, el aumento del edema aumenta el peso pulmonar, la presión superpuesta y la atelectasia dependiente. Cuando el edema pulmonar alcanza una cierta magnitud, el volumen de gas en el pulmón disminuye y los volúmenes generados por una presión inspiratoria dada disminuyen. En esta etapa, se desarrolla disnea, que a su vez conduce a un empeoramiento de P-SILI.La transición del tipo L al tipo H puede deberse a la evolución de la neumonía COVID-19 por un lado y la lesión atribuible a la ventilación de alto estrés por el otro.
Neumonía por COVID-19, tipo H
El paciente tipo H:
Alta elasticidad. La disminución en el volumen de gas debido al aumento del edema explica el aumento de la elasticidad pulmonar.
Alta derivación de derecha a izquierda. Esto se debe a la fracción del gasto cardíaco que perfunde el tejido no aireado que se desarrolla en las regiones pulmonares dependientes debido al aumento del edema y la presión superpuesta.
Alto peso pulmonar. El análisis cuantitativo de la tomografía computarizada muestra un aumento notable en el peso pulmonar (> 1,5 kg), en el orden de magnitud del SDRA grave
Alta capacidad de reclutamiento pulmonar. La mayor cantidad de tejido no aireado está asociada, como en el SDRA grave, con una mayor capacidad de reclutamiento.
BIBLIOGRAFÍA
Gattinoni, L., Chiumello, D., Caironi, P.et al.COVID-19 pneumonia: different respiratory treatments for different phenotypes?.Intensive Care Med(2020). https://doi.org/10.1007/s00134-020-06033-2