¡De los malos, el peor! EL MELANOMA “PIEZA ANATÓMICA y LAMINILLA”

El melanoma es una neoplasia maligna que se origina en los melanocitos epidérmicos, dérmicos o del epitelio de las mucosas. Afecta piel, ojos y mucosas donde produce una neoformación plana o exofítica pigmentada, que sin tratamiento avanza rápido, emite metástasis linfáticas y suscita mortalidad alta. 1

Al terminar esta práctica podrás:

• Correlacionar las características macroscópicas de la lesión con su presentación clínica.

• Asociar las variantes del melanoma con su localización anatómica habitual.

• Argumentar sobre las características adecuadas de la técnica de escisión de la lesión.

• Correlacionar las características histopatológicas con el pronóstico clínico.

• Fundamentar las etapas de progresión y fases de crecimiento.

• Argumentar sobre los mecanismos patogénicos que llevan a la diseminación de la enfermedad y el impacto de esta con el pronóstico.

PATOGENIA 2

El melanoma primario es una neoplasia de los melanocitos, las células que pigmentan la epidermis, derivadas de la cresta neural y de mayor densidad en el estrato basal epidérmico.

La interacción de factores ambientales, mutaciones acumuladas, activación de oncogenes, inactivación de genes supresores de tumores y alteración en los mecanismos de reparación del ADN son los factores que intervienen en la patogénesis de este cáncer.

Cuadro clínico 1

• Tumoración pigmentada, con variación de color y bordes irregulares

• Al principio es plana, luego se ulcera y se cubre de costras miliséricas y sanguinolentas

• Evolución rápida y progresiva

• Sensación de dolor, prurito y lesiones satélite

• Metástasis a ganglios linfáticos, tejidos vecinos, pulmón e hígado (en etapas avanzadas)

Debemos recordar que para identificar clínicamente el menalona utilizamos la regla del ABCDE y le agregamos la F

Recordar los tipos de crecimiento:

• Radial: en epidermis y dermis papilar. Lentigo maligno, extensión superficial y acral lentiginoso crecen de manera radial. 2

• Vertical: la probabilidad de metástasis se correlaciona con la profundidad de la invasión midiendo desde la capa granulosa superficial de la epidermis a las células tumorales intradérmicas más profundas o Espesor de Breslow. 2

Imagen tomada de: https://www.uv.es/derma/CLindex/CLmelanoma/CLmmNejm001.htm

Mientras se mantiene en crecimiento radial se piensa que las células no tienen capacidad de metastatizar, sin embargo, en la fase de crecimiento vertical, las células rebasan la membrana basal, ya no es un tumor In Situ porque llega hasta la dermis reticular, incluso se puede extender hacia el tejido celular subcutáneo.

PARA EL DIAGNÓSTICO INICIAL

Las lesiones deben manejarse con biopsias excisionales con un margen de 1-2 mm para poder realizar adecuadamente el estadiaje. La biopsia inicial es un componente crítico tanto de diagnóstico como de estadiaje. Se debe evitar el electrocauterio para un mejor diagnóstico histológico. Una lesión sospechosa de melanoma nunca debe ser manipulada de una forma que comprometa la evaluación de su profundidad. 3

PIEZA ANATÓMICA

Descripción: se presenta pieza anatómica de primer y segundo ortejo de 5cm de largo x 5cm de ancho x 3cm de grosor aproximadamente, de superficie rugosa y consistencia firme. Hacia la zona plantar se observa una lesión asimétrica de aproximadamente 3 cm de diámetro de color negruzco- marrón, los bordes son irregulares poco elevados, no se observan ulceraciones. Al corte se identifica el crecimiento radial y vertical que ha invadido hasta el tejido celular subcutáneo.

Descripción: se presenta pieza anatómica amorfa de 7cm de largo x 4cm de ancho x 4cm de grosor aproximadamente, de consistencia firme y superficie rugosa y nodular. En el polo superior se encuentra una lesión exofítica pardo-negruzca de aproximadamente 4cm de diámetro, asimétrico, de bordes elevados e irregulares, no hay evidencia de ulceración.

HISTOPATOLÓGICAMENTE

Las células del melanoma son más grandes que los melanocitos normales o que las células encontradas en los nevos melanocíticos. Presentan núcleos grandes de bordes irregulares con cromatina condensada y retraída a la periferia, nucléolos eosinófilos prominentes; el citoplasma generalmente escaso puede ser basófilo o claro y se pueden encontrar, en cada célula, múltiples gránulos pardos de melanina. Podemos observar los nidos de células neoplásicas tanto en la epidermis como en la dermis y el infiltrado inflamatorio crónico del proceso. 2

Descripción: al corte se observa el epitelio plano estratificado queratinizado con melanocitos transformados (Flecha amarilla) que se observan más grandes de lo normal, núcleos con cromatina condensada y citoplasma claro. Hacia la dermis papilar se encuentran los melanocitos malignos con múltiples gránulos de melanina (Flechas verdes) y un infiltrado inflamatorio crónico importante (Flecha azul).

Descripción: Al corte se observan los melanocitos transformados invadiendo lo más profundo de la dermis reticular, algunos melanocitos están cargados de gránulos de melanina (Flecha amarilla); otros, tienen citoplasma claro, núcleos hipercromáticos, algunos con cromatina condensada hacia la periferia y nucléolos prominentes (Flecha roja). Se puede identificar la marcada reacción inflamatoria crónica (Flecha verde).

Descripción: a la imagen se observa que los melanocitos malignos son más grandes que los normales, presentan poco citoplasma claro; núcleos grandes, algunos hipercromáticos (Flecha amarilla), otros con cromática condensada hacia la periferia y grandes nucléolos (Flecha azul). El crecimiento vertical solo se observa hasta la dermis papilar.

TRATAMIENTO

La lesión primaria se extirpa quirúrgicamente dejando márgenes libres de tumor según la clasificación de Breslow: 1

*Para conocer las otras alternativas de tratamiento en casos especiales te recomiendo visitar en Prácticas “¡EL MÁS MORTAL DE LOS CÁNCERES CUTÁNEOS! EL MELANOMA!*

PRONÓSTICO 2

Una vez que se extirpa, se predice el resultado mediante un modelo con las siguientes variables de los hallazgos histopatológicos encontrados:

• Subtipo histológico

• Presencia y tamaño de ulceración

• Índice mitótico

• Nivel de invasión (Espesor de Breslow) y fase de crecimiento

• Signos de regresión

• Invasión vascular y neural

• Nódulos satélite

• Infiltrado linfoide en borde invasor (presencia y número)

• Desmoplasia

• Sexo

• Región del cuerpo donde se encuentra

Pronóstico favorable: escasa profundidad del tumor, ninguna o pocas mitosis, respuesta inflamatoria crónica importante, falta de regresión y de úlceras.

También hay que identificar el ganglio centinela y explorarlo, ya que puede darnos información adicional, si hay micrometástasis en un ganglio, el pronóstico es menos favorable; el grado de afectación y el número de ganglios afectados se correlaciona con la supervivencia global.

REFERENCIAS:

1. Arenas, R. (2015). DERMATOLOGÍA Atlas, Diagnóstico y Tratamiento sexta edición. México: McGraw Hill.

2. Kumar, V., Abbas, A. & Aster, J. (2015). Robbins y Cotran Patología Estructural y Funcional 9° Edición. España: ELSEVIER.

3. Masís, A., Vega, M. & Sánchez, J. (2013). EPIDEMIOLOGÍA, PATOGÉNESIS Y DIAGNÓSTICO CLÍNICO DEL MELANOMA CUTÁNEO. Revista Médica de Costa Rica y Centroamérica, 70 (608), 581-585.

*Imágenes tomadas de Microscopio Virtual Biolucida. Sitio Web: https://www.biolucida.net/viewer/

*Un agradecimiento especial a Andrea Almada Medina por proporcionar las imágenes de las piezas anatómicas (Disponibles en el Laboratorio de Patología de CUCS)