Me es grato traerles una segunda parte tan pronto en este tema, como bien les dije en este tema de relevancia mundial la información estará creciendo a pasos agigantados. Hoy les comparto los primeros protocolos de autopsia que se publican completos.
Este es el primer informe de hallazgos completos de la autopsia en la enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19) en la literatura en inglés.Se proporciona un protocolo que detalla el uso del equipo apropiado.
Actualmente estamos en medio de una pandemia mundial de la enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19), causada por el coronavirus 2 del síndrome respiratorio agudo severo (SARS-CoV-2).A partir del Informe de situación del 3 de abril de 2020, la Organización Mundial de la Salud (OMS) informó 972.303 casos confirmados de COVID-19 en todo el mundo, con 50.321 muertes atribuidas.
Los coronavirus son virus de ARN monocatenarios con sentido positivo, no segmentados y envueltos. Hasta hace poco, solo dos coronavirus beta, el coronavirus del síndrome respiratorio agudo severo (SARS-CoV) y el coronavirus del síndrome respiratorio del Medio Oriente, habían causado una morbilidad y mortalidad humanas significativas.
La mayoría de los pacientes con COVID-19 son asintomáticos o experimentan solo síntomas leves, como fiebre, tos seca y falta de aire. Sin embargo, algunas personas se deterioran rápidamente y desarrollan el síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA).
El correlato histopatológico más común del SDRA es el daño alveolar difuso (DAD), que se caracteriza por la formación de membrana hialina en los alvéolos en la etapa aguda y el ensanchamiento intersticial por edema y proliferación de fibroblastos en la etapa de organización.El DAD tiene una larga lista de posibles etiologías, que incluyen infección, lesión pulmonar asociada al vapeo, toxicidad por oxígeno, toxicidad por medicamentos, inhalantes o ingestivos tóxicos, shock, trauma severo, sepsis, irradiación y exacerbaciones agudas de la neumonía intersticial habitual.
A pesar de la creciente literatura que proporciona información sobre el cuadro clínico de COVID-19, se sabe muy poco sobre las manifestaciones patológicas. Sólo se tiene la información de los artículos antes citados en la primera sección de este tema.
El objetivo de este informe es compartir nuestras observaciones sobre la patología de COVID-19 basada en autopsias completas en dos individuos que murieron en Oklahoma durante la pandemia de COVID-19 y se encontraron resultados positivos para SARS-CoV-2 mediante pruebas post mortem.También deseamos compartir nuestra experiencia con respecto a las precauciones y el equipo de protección personal (EPP) utilizados durante estas autopsias.
Materiales y métodos
Los fallecidos descritos en este documento no estaban siendo tratados por un médico y exhibían síntomas sospechosos de COVID-19 en el momento de la muerte.No se realizaron pruebas antemortem para COVID-19.
Los fallecidos fueron transportados a nuestras instalaciones y recibieron radiografías de todo el cuerpo anterior-posterior usando un sistema de escáner Lodox mientras permanecían en una bolsa para cadáveres sellada.Los exámenes completos postmortem externos e internos fueron realizados en ambos cuerpos por patólogos forenses con la asistencia de un técnico capacitado en patología.Las autopsias se realizaron de acuerdo con las pautas establecidas por la Asociación Nacional de Examinadores Médicos (NAME) y y el Colegio de Patólogos Americanos (CAP). Se siguieron las pautas recientemente publicadas para realizar autopsias con sospecha de COVID-19.
Los exámenes se realizaron en una instalación de vanguardia completada en 2018 con un conjunto de autopsias de presión negativa y una sala de aislamiento de presión negativa separada.Las mesas de examen utilizadas para las autopsias estaban equipadas con un sistema de tratamiento de aire de flujo inverso
Los examinadores estaban vestidos con PPE, incluidas máscaras N-95, protección para los ojos, gorros desechables, batas, guantes y zapatos o botas de goma. Alternativamente, los examinadores se vistieron con un traje de cuerpo desechable con cubiertas para zapatos y respiradores purificadores de aire con motor Versaflo 3M con casco de la serie M. La ropa usada debajo del EPP consistía en camisas y pantalones quirúrgicos azules, que se quitaron antes de salir del laboratorio y se lavaron internamente.Los zapatos usados durante la autopsia permanecieron en el laboratorio.Los cuartos de baño con productos de higiene y toallas limpias estaban disponibles en el laboratorio.
La prueba para COVID-19 se realizó en hisopos nasofaríngeos tomados durante el examen externo del cuerpo.Se tomaron muestras de tejido pulmonar inmediatamente después de abrir el cuerpo y se recogieron de manera estéril de una incisión del parénquima pulmonar.Los hisopos se colocaron inmediatamente en medios de transporte y se enviaron al Laboratorio del Departamento de Salud del Estado de Oklahoma, donde se realizó la prueba de reacción en cadena de la polimerasa con transcriptasa inversa en tiempo real (rRT-PCR).Los hisopos nasofaríngeos para un panel de patógenos respiratorios básicos que incluye influenza también se presentaron de la misma manera en ambos casos.En el segundo caso, se recogió una sección de parénquima pulmonar de manera estéril y se envió al Laboratorio del Departamento de Salud del Estado de Oklahoma para cultivos microbiológicos.
Se enviaron secciones representativas de tejido en casetes de tejido estándar y se fijaron en formalina. El tejido se procesó, se embebió en parafina, se cortó sobre portaobjetos de vidrio y se tiñó con H&E de la manera habitual. Todos los portaobjetos de los pulmones fueron examinados por un patólogo pulmonar entrenado con 13 años de experiencia. La inmunohistoquímica se realizó usando controles positivos y negativos apropiados por el Laboratorio del Centro Médico de la Universidad de Oklahoma en Oklahoma City. Secciones representativas de tejido se retendrán en formalina en nuestro almacén por un período de 1 año después de la finalización de los casos. Los bloques y las diapositivas serán retenidos indefinidamente. Las pautas recientemente publicadas proporcionadas por el Sistema Nacional de Estadísticas Vitales de los Centros para el Control de Enfermedades se observaron al completar los certificados de defunción.
Resultados
Caso 1
El fallecido era un hombre de 77 años con antecedentes de hipertensión, trombosis venosa profunda remota, esplenectomía remota para una enfermedad genética no especificada, pancreatitis remota debido a colelitiasis y estado de osteoartritis después del reemplazo total de rodilla en octubre de 2019 con el posterior desarrollo de un erupción cutánea sobre las rodillas y serología positiva de anticuerpos antinucleares.
Durante su enfermedad actual, tenía un historial de 6 días de escalofríos y fiebres intermitentes, pero no tosía. Antes del inicio de estos síntomas, el difunto no observó ninguna medida de precaución conocida para prevenir la enfermedad y estuvo expuesto a numerosas fuentes potenciales de infección. Sin embargo, no había antecedentes de viajes recientes o exposición conocida a contactos enfermos. Los servicios médicos de emergencia respondieron a una llamada el 20 de marzo de 2020, afirmando que el fallecido estaba experimentando debilidad, fiebre y falta de aliento. El paciente sufrió un paro cardíaco durante el transporte al hospital y falleció poco después de llegar al hospital.
En el examen post mortem, se observó evidencia de intervención médica de emergencia, incluida la intubación y evidencia de compresiones torácicas (abrasiones y fracturas de costillas alineadas anterolaterales bilaterales). El difunto medía 5 pies 7 pulgadas, 208 libras, con un índice de masa corporal de 31.8 kg / m 2 . La radiografía postmortem mostró opacidades pulmonares bilaterales.
Consolidaciones bilaterales difusas y densas del espacio aéreo. Múltiples broncogramas aéreos están presentes (flechas). Se muestra un tubo endotraqueal con su punta por encima del nivel de las cabezas claviculares en la tráquea cervical (flecha blanca).
Los hisopos nasofaríngeos y del parénquima pulmonar bilateral para SARS-CoV-2 fueron reportados como positivos (por rRT-PCR) por el Laboratorio del Departamento de Salud del Estado de Oklahoma, y un hisopo nasofaríngeo para un panel de patógenos respiratorios que incluía influenza fue reportado como negativo.Los resultados se informaron en 4 días.
El examen microscópico de los pulmones reveló DAD en la etapa aguda caracterizada por numerosas membranas hialinas sin evidencia de organización intersticial. Hubo inflamación crónica intersticial muy escasa e irregular compuesta principalmente de linfocitos. Como es común en DAD, se observaron trombos dentro de algunas ramas pequeñas de la arteria pulmonar. La congestión de los capilares septales alveolares y el líquido del edema dentro de los espacios aéreos se observaron focalmente. Hubo inflamación crónica leve dentro de los bronquios y bronquiolos, junto con edema mucoso prominente dentro de la mucosa bronquial (el engrosamiento de la mucosa resultante es apreciable, incluso con un bajo aumento. No hubo evidencia de taponamiento de moco dentro de las vías respiratorias. No se identificaron eosinófilos ni neutrófilos. La inmunohistoquímica mostró un infiltrado escaso de linfocitos T CD3 positivos dentro de los septos alveolares, con solo linfocitos B CD20 positivos. Las células T CD8 positivas superaron ligeramente a las células T CD4 positivas. CD68 destacó algunos macrófagos.
Caso 1. Hallazgos microscópicos en los pulmones de un hombre de 77 años que murió de la enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19).A, las vías respiratorias son patentes, sin evidencia de taponamiento de moco.La flecha superior apunta a un bronquiolo permeable.La estructura marcada por la flecha inferior es un bronquio patente.Ninguna de las vías aéreas muestra evidencia de taponamiento de moco.La apariencia pálida de la mucosa bronquial engrosada es causada por el edema de la mucosa.B, daño alveolar difuso en la etapa aguda.Tenga en cuenta las membranas hialinas (flecha).C, inflamación crónica en la mucosa de una vía aérea (flecha).Las células inflamatorias son principalmente linfocitos, Inflamación crónica intersticial irregular.Esta imagen está tomada de una de las pocas áreas donde la inflamación intersticial era obvia incluso con bajo aumento.En la mayoría de las áreas, el infiltrado inflamatorio era muy escaso o ausente.
Inmunohistoquímica en el caso 1.A, daño alveolar difuso con inflamación crónica mínima y desigual (H&E, x200).Los linfocitos T se destacan por las manchas inmunohistoquímicas para CD3 (B), CD4 (C) y CD8 (D).
Otros hallazgos observados en la autopsia fueron adherencias pleurales derechas, cardiopatía hipertensiva con evidencia microscópica de isquemia aguda, aterosclerosis de las arterias coronarias con enfermedad marcada de dos vasos, arterionefrosclerosis, una masa renal derecha (oncocitoma), evidencia de esplenectomía remota, hiperplasia prostática marcada y obesidad. Las secciones del corazón no mostraron evidencia de miocarditis. En el informe final de la autopsia, la causa de muerte figuraba como COVID-19, y la enfermedad de la arteria coronaria figuraba en "otros factores contribuyentes". La forma de la muerte fue catalogada como natural.
Caso 2
Un hombre de 42 años con antecedentes de distrofia muscular miotónica se presentó en un hospital comunitario el 19 de marzo de 2020, en estado crítico. Los síntomas informados al ingreso fueron fiebre, dificultad para respirar y tos. El difunto vivía con dos familiares inmediatos. Según los informes de la familia, el difunto fue discapacitado y usó un andador para deambular debido a la debilidad muscular progresiva causada por la distrofia muscular. Su única exposición reciente a un espacio público fue comer en un restaurante local el 13 de marzo de 2020. Los miembros de su familia inmediata habían visitado la tienda de comestibles y se habían ido a trabajar durante este tiempo. No había antecedentes de viajes recientes o exposición conocida a contactos enfermos. Tenía antecedentes de obstrucciones intestinales previas, que se resolvieron sin cirugía. Aproximadamente 2 días antes de su muerte, comenzó a experimentar dolor abdominal así como consolidaciones bilaterales. El paciente sufrió un paro cardíaco poco después. En general, sobrevivió solo unas pocas horas en el hospital.
Tomografía computarizada de tórax antemortem del caso 2, que muestra opacidades bilaterales en vidrio esmerilado.Las consolidaciones bilaterales estaban presentes en otros lugares (no se muestran).
El difunto medía 5 pies y 10 pulgadas, 218 libras, con un índice de masa corporal de 31,3 kg / m2.
El abdomen estaba distendido por el aire en el estómago, el intestino delgado y el intestino grueso. Los pulmones eran pesados (peso pulmonar derecho, 579 g; peso pulmonar izquierdo, 612 g). El parénquima pulmonar tenía un aspecto moteado rojo / tostado, y ambos lóbulos inferiores tenían un aspecto rojo oscuro difusamente saturado.
Los hisopos nasofaríngeos fueron positivos para SARS-CoV-2 por rRT-PCR. El intervalo de tiempo entre la recolección de muestras y el informe de resultados fue de 4 días. Sin embargo, los hisopos bilaterales del parénquima pulmonar fueron negativos. Un panel estándar de patógenos respiratorios también fue negativo. Cultivos bacterianos (aerobios / anaerobios) del tejido pulmonar crecieron Escherichia coli , Candida tropicalis y Proteus mirabilis no toxigénicos .
El examen microscópico de los pulmones reveló focos de bronconeumonía aguda junto con partículas de alimentos aspirados. El proceso se caracterizó por el llenado de espacios aéreos peribronquiolares por neutrófilos e histiocitos. No hubo evidencia de DAD, taponamiento de moco dentro de las vías respiratorias o eosinófilos.
La inmunohistoquímica mostró hallazgos similares al caso 1. CD68 destacó numerosos macrófagos dentro de las áreas de bronconeumonía.
Hallazgos patológicos en los pulmones en el caso 2. A, Vista de bajo aumento de una pequeña rama de la arteria pulmonar (flecha superior) y su bronquiolo asociado (punta de flecha). El área indicada por la flecha inferior se muestra a mayor aumento en B. B, los espacios aéreos están llenos de una mezcla de neutrófilos e histiocitos (bronconeumonía aguda). C, vista de bajo aumento de otra área. La punta de flecha apunta a una pequeña arteria pulmonar.La flecha indica su vía aérea asociada, que contiene una partícula extraña. La partícula se muestra a mayor aumento en D. D, la partícula extraña es una pieza de materia vegetal aspirada.
Otros hallazgos de la autopsia incluyeron cirrosis hepática con ginecomastia y atrofia testicular, aterosclerosis arterial coronaria leve en un corazón de 372 g, nefrosclerosis renal, cristales tubulares en forma de abanico (riñones), tiroides nodular y obesidad. Las secciones del corazón no mostraron evidencia de miocarditis. En el informe final de la autopsia, la causa de muerte se enumeró como "complicaciones de la cirrosis hepática", con distrofia muscular, neumonía por aspiración y COVID-19 como otras afecciones significativas. La forma de la muerte fue catalogada como natural.
Resumen de los resultados de la autopsia
Discusión
Estas autopsias son las primeras que se realizan en fallecidos que han dado positivo por SARS-CoV-2 en Oklahoma, y que sepamos, este manuscrito representa el primer informe publicado de hallazgos patológicos basados en autopsias completas en fallecidos de COVID-19 en la literatura inglesa. Nuestras observaciones se suman a la escasa literatura mundial de patología sobre esta entidad. El mayor de los dos fallecidos tenía múltiples comorbilidades y murió de DAD, que es un hallazgo patológico esperado en una infección viral fatal. El otro fallecido tenía distrofia muscular miotónica progresiva y murió de bronconeumonía bacteriana aguda probablemente causada por aspiración. Por lo tanto, este paciente probablemente murió conCOVID-19, no por COVID-19. Estos casos ilustran los desafíos que enfrentarán los patólogos y la comunidad médica en general para determinar la causa de la muerte en los fallecidos que dan positivo por SARS-CoV-2. Algunos hallazgos representarán una verdadera patología relacionada con el virus, mientras que otros reflejarán procesos superpuestos o enfermedades no relacionadas. La separación de la patología relacionada con el virus de buena fe de los posibles factores de confusión y pistas falsas en estos escenarios complejos se beneficiará de la experiencia y los conocimientos de los patólogos forenses y los patólogos pulmonares.
Aunque los informes iniciales basados en biopsias centrales post mortem han señalado a DAD como la patología subyacente en los casos de COVID-19, las autopsias completas ofrecen algunas ventajas sobre muestras más limitadas. Primero, las autopsias permiten el estudio de múltiples órganos y la obtención de tejido adecuado para el diagnóstico y la investigación.En segundo lugar, debido a que permiten un muestreo adecuado de los tejidos afectados, minimizan las posibilidades de perder un diagnóstico preciso debido a un error de muestreo. Hay una conversación emergente sobre la lesión miocárdica en pacientes con COVID-19, y muchos en la comunidad médica se preguntan si el examen de tejido revelará evidencia de miocarditis en estos pacientes.Con la advertencia de que la nuestra es una muestra muy limitada basada solo en dos casos fatales, no hemos observado evidencia de miocarditis en estos fallecidos.
BIBLIOGRAFÍA
Lisa M Barton, MD, PhD, Eric J Duval, DO, Edana Stroberg, DO, Subha Ghosh, MD, Sanjay Mukhopadhyay, MD, COVID-19 Autopsies, Oklahoma, EE. UU., American Journal of Clinical Pathology ,, aqaa062, https: / /doi.org/10.1093/ajcp/aqaa062