La familia de coronavirus incluyen virus zoonóticos que pueden enfermar a los humanos como el MERS (Síndrome Respiratorio del Medio Este), el SARS (síndrome agudo respiratorio severo) y el actual SARS-coV-2 causante de la enfermedad del coronavirus 2019.
El COVID-19 se dio a conocer en Wuhan, china en diciembre del 2019 y en la actualidad ha afectado a la mayoría de los países del planeta.
Pese a que la mayoría de los casos presentarán un cuadro leve o moderado, la enfermedad severa puede terminar en muerte debido a un daño progresivo que llegue a falla respiratoria. El aumento de la mortalidad está relacionada con la edad avanzada y la inmunosupresión.
En Febrero de 2020 el Royal College of Pathology lanzó su guía para la examinación postmortem de casos sospechosos de COVID-19.
El resumen que presento aquí es con base en artículos que a su vez se desarrollaron a partir de las guías del Royal College of Pathology y todo esto a partir de la evidencia accesible hasta el marzo 2020, hay que tener en cuenta que la evidencia avanzará a pasos agigantados y este texto puede quedarse atrás en el camino de la investigación.
Existe una categorización de riesgo microbiológico, el riesgo microbiológico se estratifica en 4 grupos y con esto se toman medidas de seguridad en los laboratorios que manejen este nivel
GRUPO Y DEFINICIÓN GRUPO 1 NO CAUSA ENFERMEDAD EN HUMANOS GRUPO 2 PUEDE GENERAR ENFERMEDAD EN HUMANOS, RIESGO PARA LOS EMPLEADOS, PERO NO TRANSMITIRSE ENTRE HUMANOS. PROFILAXIS O TRATAMIENTO ACCESIBLE GRUPO 3 PUEDE GENERAR ENFERMEDAD SEVERA EN HUMANOS, RIESGO EN LOS EMPLEADOS. SE PUEDE CONTAGIAR ENTRE HUMANOS, EL TRATAMIENTO ES GENERALMENTE ACCESIBLE GRUPO 4 CAUSA UNA ENFERMEDAD SEVERA EN HUMANOS, GRAN RIESGO EN HUMANOS, PUEDE CONTAGIARSE ENTRE HUMANOS, NO HAY PROFILAXIS NI TRATAMIENTO ACCESIBLE
SARS y MERS coronavirus son considerados patógenos del grupo 3 mientras que el resto de los coronavirus son del grupo 2. Para tener un claro ejemplo de lo que esto significa, otros patógenos del grupo 3 son la rabia, el dengue, la hepatitis B,C, D y E, el VIH
Para la realización de una autopsia por probable COVID-19 se debe de tener acceso a la seguridad del grupo 3, se debe de haber revisado profundamente la historia clínica, tener acceso al expediente clínico completo, tener un consentimiento y el formato de solicitud de la autopsia. En este momento histórico es probable que bajo el estrés y la incertidumbre de la pandemia, además de que teniendo la confirmación de COVID-19 mediante las pruebas diagnósticas actuales, la realización de la autopsia sea vista como innecesaria y el certificado de la causa de muerte pueda ser realizado sin problema alguno. Sin embargo la situación se puede dar y es necesario reconocer los hallazgos que se pudieran encontrar.
CLÍNICA
Cada país manejará sus criterios de casos probables de COVID-19, en este caso se presentan la definición propuesta por el servicio de salud pública de Inglaterra:
Criterio epidemiológicos:
Viaje 14 días previos a los síntomas a alguna región afectada por el COVID-19
Contacto con algún caso confirmado de COVID-19 14 días previo a los síntomas.
Criterio clínico
Infección respiratoria aguda y severa
Infección respiratoria de cualquier severidad que genere tos o respiración entrecortada
Fiebre
Dado el riesgo de la realización de una autopsia completa, puede optarse por la toma sólo de algunas muestras relevantes.
HALLAZGOS MACROSCÓPICOS
Los hallazgos de importancia suelen estar en tórax y pleura, estos incluye:
Pleuritis, pericarditis, consolidación pulmonar y edema pulmonar. Mayor peso pulmonar, puede que se encuentre una sobreinfección lo cual puede llevar a una inflamación purulenta más típica de las infecciones bacterianas.
HALLAZGOS MICROSCÓPICOS
Parte de la información que actualmente se tiene proviene de pacientes con adenocarcinoma de pulmón lo cuales fueron tratados con resecciones, pero posterior a la cirugía se les diagnosticó COVID-19.
Los hallazgos fueron inespecíficos incluyendo edema, hiperplasia de los neumocitos, inflamación focal y células gigantes multinucleadas sin la visualización de membranas hialinas.
Dado que estos pacientes eran asintomáticos al momento de la cirugía puede que lo observado sólo fuesen cambios tempranos de la enfermedad.
Más adelante se detallarán los hallazgos en dos pacientes que padecieron de distrés respiratorio probablemente relacionados a COVID19
¿CON QUÉ SE DEBE DE CONTAR PARA REALIZAR UNA AUTOPSIA DE ESTE TIPO?
Se requiere de una ventilación adecuada, las autopsias con riesgo biológico del grupo 3 se debe de realizar separado del resto del mortuorio . Se acepta ventilación de toda la habitación o corrientes de aire en las estaciones de trabajo. Si se utilizará una sierra eléctrica para cortar huesos debe de tener un mecanismo de vacío para isolar partículas aerosolizadas.
Aunque es preferible tener un sitio aislado con las facilidades para llevar a cabo una autopsia con riesgo biológico 3, no es compulsoriamente necesario. Todo el equipo necesario y esencial debe de tenerse al inicio de la autopsia (dónde se colocarán las muestras recolectadas, por ejemplo) para evitar la salida y la reentrada a la zona de trabajo.
El equipo que realizará la autopsia se conformará del patólogo (un patólogo experimentado o podría integrarse un residente avanzado), un técnico y un circulante (no es esencial tenerlo). No se ha demostrado un mayor riesgo de infección si quien realiza la autopsia está embarazada, pero no debería realizarla en su condición de gestante.
El equipo debe de tener experiencia suficiente en la realización de autopsias; se pueden disminuir riesgo de contagios y lesiones utilizando los menos punzocortantes posibles, tijeras de punta redonda y siendo solamente un operador trabajando en cavidad. Los órganos en fresco deberán ser cortados en una superficie estable. Las agujas utilizadas no deberán ser reutilizadas nunca más.
El equipo de protección personal es vital, es universal al que se debería de utilizar en las autopsias en general, sin embargo los cubrebocas quirúrgicos típicamente utilizados no son protección suficiente.
Los respiradores de protección plegables y moldeables son efectivos hasta en el 95% de los casos y se debe de tener de este tipo para realizar la autopsia.
Los trajes de cuerpo completo con respiradores individuales pueden proveer de una protección casi completa, pero estos son imprácticos e innecesarios .
EQUIPO UNIVERSAL DE PROTECCIÓN PERSONAL
Trajes quirúrgicos
Gorro quirúrgico
Visor
Traje a prueba de líquido que cubra todo el cuerpo y los brazos (típicamente la bata quirúrgica)
Delantal de plástico
Botas de hule con punteras de metal
Kevlar de protección o neopreno resistente al corte para debajo de los guantes
Guantes desechables
EQUIPO ADICIONAL
Respiradores adecuados y trajes de cuerpo completo.
Como se busca el menor riesgo posible, se pueden realizar una autopsia mínimamente invasiva, sin embargo en caso de infecciones localizadas o regionales la recolección de líquido y muestras significativas puede ser difícil por lo que el uso de la tomografía postmortem puede ser de utilidad.
Las muestras que se obtienen de los pacientes para diagnosticar COVID-19 son las mismas que se requieren en vida, 5ml de sangre para serologías, hisopados de nariz y garganta, lavado broncoalveolar o esputo. Las muestras de líquidos y fluidos deben de tomarse antes de abrir cavidades para evitar la contaminación.
PRESENTACIÓN DE HALLAZGOS ANATOMOPATOLÓGICOS DE COVID-19 ASOCIADOA SÍNDROME DE DISTRESS RESPIRATORIO AGUDO
Se reportan las características patológicas de una paciente que muere de infección severa asociada a SARS-CoV-2.
Masculino de 50 años que se ingresa por fiebre el 21 de Enero de 202 con malesta general, tos, fatiga y dificultad respiratoria. Menciona haber realizado un viaje a Wuhan del 8 al 12 de Enero, comenzando con tos seca el 14 de enero, sin consultar a ningún servicio médico.
En la radiografía de tórax se reportan un patrón de imágenes irregulares en ambos pulmones por lo que se decide la toma de hisopado orofaríngeo al que se le realiza una PCR en tiempo real que confirma el caso de COVID-19
Se aísla al paciente, se le da oxigenoterapia suplementaria mediante mpáscara facial, se le da interferón alfa-2b (5 millones de unidades 2 veces al día mediante inhalación) y lopinavir-ritonavir (500 mg dos veces al día oralmente), se agrega moxifloxacino (0.4 g IV al día) para prevenir las coinfecciones. Dado la severidad de la dificultad respiratoria se agrega metilprednisolona (80 mg dos veces por día IV) para atenuar la inflamación pulmonar.
Posterior al tratamiento la temperatura baja a 36.4°C, sin embargo el cuadro de disnea, tos y fatiga continúan; además de que las radiografías muestran progresión de los infiltrados en ambos pulmones.
El paciente rechaza el soporte ventilatorio en UCI debido a claustrofobia por lo que el paciente recibe oxigenoterapia de alto flujo por cánula nasal (60% 40L/min). En el día 13 de enfermedad, los síntomas del paciente no mejoran, la hipoxemia y dificultad respiratoria empeoran pese a la terapia de alto flujo por cánula nasal (100% 40L/min) la saturación cae al 60% y el paciente cae en paro cardiorrespiratorio, se comienzan maniobras de resucitación sin respuesta del paciente el cual fallece a las 18:31.
Se tomaron biopsias de pulmón, hígado y corazón.
A la examinación microscópica se encuentra dalo alveolar difuso bilateral con exudados fibromixoides.
El pulmón derecho (FIGURA A) muestra evidente descamación de los neumocitos y formación de membranas hialinas lo cual indica un síndrome de distrés respiratorio.
El pulmón izquierdo (FIGURA B) muestra edema pulmonar con formación de membrana hialina.
Infiltrado inflamatorio mononuclear intersticial predominantemente linfocitos en ambos pulmones. Células sincitiales multinucleadas con aumento de tamaño atípico en neumocitos caracterixado por un gran núcelo, citoplasma granular amfofílico con nucleolos prominentes en el espacio intraalveolar, mostrando cambios virales citopáticos. No se observaron inclusiones virales obvias intranucleares o intracitoplasmáticas.
Los hallazgos en el COVID-19 son semejantes a los de SARS y MERS.
En las biopsias hepáticas (FIGURA C) se encontró esteatosis y actividad leve lobular y portal, indicando lesión provocada posiblemente por el SARS-CoV-2 o inducida por fármacos.
En el corazón (FIGURA D) no se encontró más que pequeños infiltrados inflamatorios mononucleares.
Sangre periférica fue llevada a citometría encontrando que los linfocitos T CD4 y CD8 estaban sustancialmente reducidos y en esta hiperactivo evidenciado por elevaciones de HLA-DR y CD38.
Había un estado proinflamatorio con la elevación de CCR4+CCR6+Th17 en CD4 y los CD8 presentaban altas concentraciones de gránulos citotóxicos, en el 31.6% de las células eran perforina positivas, 64.2% granulosina positiva y el resto doble positivas.
La linfopenia es común entre los pacientes COVID-19 positivos y podría ser un factor asociado a severidad y mortalidad
BIBLIOGRAFÍA
Pathological findings of COVID-19 associated with acute respiratory distress syndrome Zhe Xu*, Lei Shi*, Yijin Wang*, Jiyuan Zhang, Lei Huang, Chao Zhang, Shuhong Liu, Peng Zhao, Hongxia Liu, Li Zhu, Yanhong Tai, Changqing Bai, Tingting Gao, Jinwen Song, Peng Xia, Jinghui Dong, Jingmin Zhao, Fu-Sheng Wang Lancet Respir Med 2020
Hanley B, Lucas SB, Youd E, et al. J Clin Pathol Epub ahead of print: [April 9 2020]. doi:10.1136/ jclinpath-2020-206522
コメント